プライバシーポリシー
いずみ⼩林クリニック（以下「当クリニック」といいます。）は、受診者その他の当クリニック社のサービスを利⽤される⽅（以下「利⽤者」といいます。）の個⼈情報の取扱いについて、以下のとおりプライバシーポリシー（以下「本ポリシー」といいます。）を定め、本ポリシーに基づき適正に個⼈情報を取り扱います。
1. 個⼈情報
「個⼈情報」とは、個⼈情報の保護に関する法律（平成⼗五年法律第五⼗七号、以下「個⼈情報保護法」といいます。）にいう「個⼈情報」を指し、⽣存する個⼈に関する情報であって、当該情報に含まれる⽒名、⽣年⽉⽇その他の記述等により特定の個⼈を識別できるもの⼜は個⼈識別符号が含まれるものを指します。
2. 個⼈情報の利⽤⽬的
当クリニックは、以下の⽬的に必要な範囲で、利⽤者の個⼈情報を取得し、取得した情報を利⽤させていただきます。以下の⽬的の範囲を超えて個⼈情報を利⽤する場合には、事前に適切な⽅法で利⽤者からの同意を得るものとします。
(1) クリニック内部での利⽤に係る事項
① 医療・看護サービス⼜は居宅サービスの提供
② 医療保険事務
③ クリニックの管理運営業務のうち、
(ア) 会計・経理
(イ) 医療事故等の報告・連絡・相談
(ウ) 医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料（アンケート調査を含む）
(エ) クリニックの内部において⾏われる教育及び医療の質の向上を⽬的とした症例研究
(2) クリニック外部への情報提供に係る事項
① 医療・看護サービス又は居宅サービスの提供のうち、
(ア) 他の医療・介護サービス事業者その他のサービス事業者との連絡及び情報共有
(イ) 他の医療機関等からの照会への回答
(ウ) 訪問看護又は居宅サービスの提供が困難となった場合の紹介等に必要な連絡及び情報共有
(エ) 利用者の診療等に当たり、外部の医師等の意見・助言を求める場合
(オ) 検体検査業務の委託その他の業務委託
(カ) 利用者の病状等に急変が生じた場合の連絡及びその対応
(キ) 利用者の心身の状況等について親族又は利用者が指定した者に対する説明
② 医療保険事務のうち、
(ア) 保険事務の委託
(イ) 審査支払機関へのレセプトの提出（適切な保険者への請求を含む。）
(ウ) 審査支払機関又は保険者への照会
(エ) 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
③ 企業等からの委託を受けて行う健康診断等における企業等へのその結果の通知
④ 医師賠償責任保険等に係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
⑤ 他の医療機関又は研究機関で行われる教育及び医療の質の向上を目的とした症例研究
⑥ クリニックの管理運営業務のうち、外部監査機関への情報提供
3. 個人情報の第三者提供
当クリニックは、次に掲げる場合を除き、事前に利用者の同意を得ることなく、第三者に対し個人情報を開示・提供することはいたしません。
① 法令で認められる場合
② 人の生命、身体又は財産の保護のために必要がある場合であって、利用者の同意を得ることが困難である場合
③ 公衆衛生の向上又は児童の健全な育成の推進のために特に必要がある場合であって、利用者の同意を得ることが困難である場合
④ 国の機関若しくは地方公共団体又はその委託を受けた者が法令の定める事務を遂行することに対して協力する必要がある場合であって、利用者の同意を得ることにより当該事務の遂行に支障を及ぼすおそれがある場合
4. 個人情報の安全管理
当クリニックは、個人情報の紛失、破壊、改ざん、及び漏えい等を防止するため、セキュリティ対策その他の必要かつ適切な措置を実施いたします。また、当クリニックは、個人情報を取り扱う従業者や委託先に対し、必要かつ適切な監督を行います。
当クリニックが講じる安全管理措置の詳細については、「9. お問い合わせ窓口」までお問い合わせください。
5. 個人情報の共同利用
当クリニックは、利用目的の達成に必要な範囲で、利用者の個人情報を以下の範囲及び目的で共同利用を行います。
〈共同利⽤する者の利⽤⽬的〉
(1) 利用者の診療行為に関する情報を共有し、利用者に適切な医療・看護サービスまたは居宅サービスを提供するため
(2) 医療保険事務
(3) その他上記プライバシーポリシー「2.個人情報の利用目的」(2)①と同じ
〈共同利用する個人情報の項目〉
(1) 患者氏名・年齢・生年月日
(2) 患者住所・電話番号
(3) 本人に代わって意思決定できる親族等の関係者情報（氏名・患者との関係・住所・電話番号等）
(4) 診療行為に関する全ての情報
〈共同利用する者の範囲〉
・杉並区、渋谷区、世田谷区、新宿区、中野区、目黒区内における（利用者によってはこれらの区以外も含む。）当クリニックと連携している、訪問看護ステーション、調剤薬局、居宅介護支援事業所、訪問介護事業所などの医療・介護事業所・施設
〈個人情報の管理について責任を有する者〉
いずみ小林クリニック 院長 小林 泉
6. 個人情報の開示等の請求
当クリニックは、利用者（本人に限ります。本項において以下同じ。）から、個人情報保護法の定めに基づき当クリニックの保有する個人情報の開示等の請求（利用目的の通知、個人情報又は第三者提供記録の開示、訂正・追加・削除、利用の停止・消去・第三者提供の停止の請求をいいます。以下同じ。）を求められたときは、利用者に対し、遅滞なく対応いたします。ただし、個人情報保護その他の法令により、当クリニックが開示等の義務を負わない場合はこの限りではありません。
(1) 利用目的の通知又は個人情報若しくは第三者提供記録の開示
利用者は、当クリニックに対し、当クリニックが定める手続に従って、個人情報保護法において認められる範囲内において、利用目的の通知を求め、又は、個人情報若しくは第三者提供記録の開示を請求することができます。ただし、当社は、次の各号に該当する場合は、開示を行わないことがあります。なお、本請求には手数料がかかります。
① 開示することで利用者又は第三者の生命、身体、財産その他の権利利益を害するおそれがある場合
② 当クリニックの業務の適正な実施に著しい支障を及ぼすおそれがある場合
③ その他法令に違反することとなる場合
(2) 訂正・追加・削除
利用者は、当クリニックの保有する個人情報が誤った情報である場合には、当クリニックが定める手続に従って、個人情報の訂正・追加・削除を請求することができます。当クリニックは、利用目的の達成に必要な範囲内で遅滞なく必要な調査を行い、その結果に基づき、個人情報保護法において認められる範囲内において、当該個人情報の訂正・追加・削除を行います。
(3) 利用の停止又は第三者提供の停止
利用者は、当クリニックが定める手続に従って、個人情報の利用の停止、消去又は第三者提供の停止（以下「利用停止等」といいます。）を請求することができます。
(4) 手続
① 開示等の請求の方法
開示等の請求を行う場合には、当クリニック所定の申請書に所定事項を記入の上、以下の本人確認書類を同封し、「9. お問い合わせ窓口」の送付先までご郵送ください。
(ア) ご本人からの請求の場合
以下のいずれかの写し
運転免許証、個人番号カード（表面に限る）、パスポート、健康保険の被保険者証、外国人登録証明書・特別永住者証明書・在留カードまたは住民票（個人番号の記載がないものに限る）
(イ) 代理人からの請求の場合
上記(ア)によるご本人および代理人の本人確認に加えて、ご本人からの委任状および委任状に押印された印鑑の印鑑証明書
当社は、開示等の請求がお客様ご本人によるものであることを確認した場合、郵送、電子メールその他のご本人が請求した方法（当該方法による回答に多額の費用を要する場合その他の当該方法による回答が困難である場合にあっては、郵送による書面の交付）により回答いたします。
② 手数料
郵送による回答の場合、開示等の請求1回の請求につき600円の手数料をいただきます。手数料は、同額の切手又は定額小為替証書をご郵送ください。なお、不開示及び利用目的の非通知の場合についても所定の手数料をいただきます。
請求書はこちら
(5) カルテその他の診療録の開示について
カルテその他の診療録の開示については、別途ご案内ページを設けていますので（カルテ開示について）、そちらをご参照の上お手続きください。
7. プライバシーポリシーの継続的改善
当クリニックは本ポリシーの内容を従業者に周知徹底するとともに、適宜見直し、その改善に努めます。
8. 当クリニックの住所・代表者氏名・個人情報保護管理者
当クリニック住所、代表者および個人情報保護管理者の氏名は以下のとおりです。
住所：東京都杉並区和泉4-10-14
代表者：小林 泉
個人情報保護管理者：小林 泉
9. お問い合わせ窓口
当クリニックの個人情報の取扱いに関するご意見、ご質問、ご相談、苦情のお申し出、その他個人情報の取扱いに関するお問い合せは下記までご連絡ください。
いずみ小林クリニック 受付窓口
〒 168-0063 【住所】東京都杉並区和泉4-10-14
Mail: izumikobayashi.office.chief@gmail.com
2025年5月1日制定・施行