カルテ開示について
当クリニックでは、患者様へ診療情報を適切かつ積極的に提供していくことにより、患者様が疾病と診療内容を十分理解し、医療従事者と患者様が共同して疾病を克服するなど、医療従事者と患者様とのより良い信頼関係を構築することを目的とし、「診療情報の提供等に関する指針」に基づき、患者様からの申し出により診療記録の開示をしております。
1. 開示する範囲
カルテ（診療録、手術記録、看護記録）、画像データ（X線、CT、MRI）、検査所見記録、各検査結果、処方せん、紹介状その他の診療の過程で患者様の身体状況、病状、治療等について作成、記録又は保存された書類、画像等の記録
2. 開示を求めることができる方
原則として、患者様ご本人に限ります。
ただし、次に掲げる場合は、患者様ご本人以外の者が患者様に代わって開示を求めることができるものとします。
(1) 患者様ご本人が死亡されている場合
患者様の配偶者、子、父母及びこれに準ずる者（これらの者に法定代理人がいる場合の法定代理人を含む。）
(2) 患者に法定代理人がいる場合
法定代理人（未成年の場合は親権者又は未成年後見人。成年被後見人の場合は成年後見人。被保佐人の場合は保佐人。）
(3) 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
(4) 患者様ご本人から代理権を与えられた親族及びこれに準ずる者
(5) 患者様が成人で判断能力に疑義がある場合は、現実に患者の世話をしている親族及びこれに準ずる者
3. 開示請求の流れ
(1) 開示請求者は、当クリニック所定の申請書をご記入の上、当クリニックの受付窓口に提出していただきます。当クリニックからは、請求を受け付けたことの証明として申請書の写しをお渡しいたします。
(2) 開示請求者であることの証明として、4.に定める必要書類を提出していただきます。
(3) 当クリニックが申請書を受理した日から、原則14日以内に開示の可否について決定し、開示請求者に通知いたします。開示が決定した場合は、日時をこちらで設定の上、併せてお知らせいたします。ご都合が合わない場合は担当者までご連絡ください。
(4) 開示を拒む場合であってもその理由を文書でお示しいたします。
(5) 開示当日は、開示資料の引き渡しを行いますので、受付窓口までお願いいたします。その際、申込書の写しをご持参下さい。開示終了後、費用をお支払いいただきます。なお、開示当日から6か月経過してもご来院頂けない場合は、破棄させていただきますのでご了承お願いいたします。
4. 開示請求に必要なもの
・身分証明書（※）
・請求者の身分証明書
・戸籍謄本等資格を証明する書類
・請求者の身分証明書
・公正証書
・請求者の身分証明書
・住民票等、患者様との続柄が証明できる書類
・委任状
・請求者の身分証明書
・住民票又は扶養証明書
・請求者の身分証明書
・戸籍謄本等、患者様との続柄を証明するもの（※発行してから3ヶ月以内のもの）
・左記の者の法定代理人が申請する場合は、当該法定代理人について戸籍謄本等資格を証明する書類
（※）身分証明書は以下の（ア）又は（イ）のものをご持参ください。
(ア) 次のうちいずれか1点
運転免許証、個人番号カード（表面に限る）、パスポート（旅券）など、公的機関が発行する顔写真付き・氏名・生年月日印字のもの
(イ) 次のうちいずれか2点
A. 健康保険証、医療受給者証、年金手帳、住民票、戸籍謄本
B. 次のうち顔写真が貼ってあるもの
会社の身分証明書、学生証、公的機関が発行した資格証明書
5. 開示費用
開示手数料 3300円/1開示
カルテコピー 11円/1枚
カルテカラーコピー 55円/1枚
6. 開示請求をお断りする場合
次に掲げる事由に該当する場合は開示請求に応じられない場合があります。
(1) 診療記録等の開示が、第三者の利益を害する恐れがある場合
(2) 診療記録等の開示が、患者様ご本人の心身の状況を著しく損なう恐れがある場合
(3) 診療記録等の開示が、不適当とする相当の事由がある場合
7. お問い合わせ先
いずみ小林クリニック 受付窓口
〒 168-0063 【住所】東京都杉並区和泉4-10-14
TEL: 03-3328-7481
受付日時：平日 9：00～17：00
（祝日・土日曜日・年末年始は受け付けておりません。）
お問い合わせの際には、「カルテ開示」とお申し出ください。